Las
Empresas de Medicina Prepaga (EMP) son empresas privadas proveedoras de
servicios de salud, reguladas por la Ley Nacional 26682. Son instituciones de carácter
optativo, que tienen por obligación brindar a sus clientes el Programa Médico
Obligatorio (PMO) o parte de él, según establece el Decreto 66/2019.
El
PMO es el conjunto de prestaciones de salud que tienen cobertura obligatoria
por parte de Obras Sociales Sindicales, Obras Sociales de Dirección y Empresas
de Medicina Prepaga. Su base es la Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud
de la Nación, que contempla en sus anexos las prestaciones obligatorias, además
de las prestaciones que se han ido incorporando en las sucesivas leyes
nacionales, decretos y resoluciones. Por ejemplo, la Ley Nacional 26862
incorpora al PMO los tratamientos de alta y baja complejidad de fertilización
asistida, siendo uno de los pocos países del mundo en contar con la gratuidad
en estos tratamientos.
Diferencias entre Obras
Sociales de Dirección y Sindicales y Empresas de Medicina Prepaga
La
consulta recurrente es: ¿Si tanto obras sociales sindicales y de Dirección brindan
las mismas prestaciones, qué diferencias hay entre una y otra? Realmente, las
diferencias son la comodidad. La comodidad se paga. Por ello las EMP suelen
tener cartillas más amplias, con más prestadores (más dentistas, más
especialistas, más clínicas), no se requiere comprar órdenes, mayor variedad de
clínicas o servicios de mejor calidad (servicios de habitación privada en
internación, clínicas más lindas, etc.).
Como
suelo decir, un transplante, un tratamiento de fertilización asistida, un parto
o una vacuna del calendario obligatorio lo brindarán tanto la prepaga más cara
como la obra social sindical más común.
Las
EMP también, así como brindan planes parciales para abaratar las cuotas (los
cuales deben estar expresamente informados en el contrato), también pueden ofrecer
prestaciones superadoras del PMO, como cirugías estéticas, mayor cantidad de
sesiones de kinesiología, ortodoncia, etc.
Observación: Con las EMP y Obras Sociales no
sucede como con los autos. No necesariamente por tener una EMP cara uno tiene
un buen o mejor servicio o prestaciones sustancialmente superiores al resto.
Eso hay que analizarlo al momento de contratación, comparando lo que ofrece la
EMP con el PMO.
Suscripción o alta al
plan de Empresa de Medicina Prepaga
Para
suscribirse a un plan de alguna EMP, el cliente debe completar una Declaración
Jurada de Salud del titular y grupo familiar, donde expondrá el historial de
salud, cirugías realizadas, enfermedades crónicas, estudios especiales,
diagnósticos, fecha de última menstruación para mujeres y toda aquella
información que provea cabal información sobre el real estado de salud de los
suscribientes.
La omisión o falseamiento de los datos de la Declaración Jurada de Salud
conllevará a la expulsión del usuario o a la imposición del pago de una multa
en calidad de preexistencia de salud, la que puede ser temporal o definitiva,
dependiendo del padecimiento preexistente (Art. 9 LN 26682).
Rescisión, baja o
renuncia al plan de Empresa de Medicina Prepaga
La
baja debe ser expresa, clara, fehaciente, escrita y con fecha y comprobante
para el cliente, como se indica en el art. 9 de la LN 26682. Debe tenerse en
cuenta que la EMP puede cobrar el mes siguiente. Entonces, si renuncio el 2 de
Junio a la EMP, esta puede o no cobrarme el mes de julio.
Valor del Plan
Cada
EMP tiene varios planes dependiendo la comodidad que ofrecen. Pero además el
valor del plan depende de la edad de los suscribientes y de las preexistencias
de salud de los mismos. El embarazo se considera preexistencia temporal de
salud, por lo que una embarazada normalmente debe pagar el valor del parto
dividido en las cuotas que le quedan por los meses que le quedan.
Prohibiciones de ingreso
En
ningún caso puede haber prohibición por parte de la EMP para ingresar por la edad
o las preexistencias de salud. Claro que una persona más vieja o más enferma
deberá pagar más, pero no es legal impedirle el ingreso, como usualmente
ocurre.
Derivación de Aportes de
Obra Social
Normalmente
las EMP, al momento de suscribir el contrato, hacen firmar al titular, si este
trabaja en relación de dependencia o como monotributista, un Formulario de
Opción de Cambio de Obra Social. Esto le permite abaratar el plan al recibir
los aportes del 3% del descuento al trabajador en su recibo de sueldo y el 6%
que contribuye el empleador. Ese valor del 9%, en forma aproximada, se descuenta
del valor del plan, beneficiando al cliente.
Ejemplo:
Prepaga
XSalud
Valor
del Plan X para dos adultos de 30 años y dos niños de entre 2 y 5 años: $5000
Descuento
de obra social según recibo de sueldo: 3% = $1000
Contribución
Empleador a Obra Social: 6% = $2000
Monto
total aproximado a Obra Social: 9% = $3000
Valor
del Plan – Monto Derivación a Obra Social= Valor a pagar por cliente
$5000
- $3000 = $2000 (aproximado)
Problemas comunes
específicos a EMP
No
viene la misma cuota que pacté:
1-
Suele suceder cuando la suscripción a la EMP la realiza un vendedor y estos
informan el valor del plan, pero no pueden determinar el valor de la cuota por
las preexistencias de salud. La EMP analiza y luego brinda la propuesta de
cuota al beneficiario, que aceptará o no.
2-
Los aportes de la obra social no llegan a la prepaga, normalmente demoran unos
3 meses y allí se ve reflejada la baja en la cuota.
3-
El empleador no hace los aportes: Esto es, el empleador, como agente de
retención, se queda con el 3% descontado del trabajador y no aporta la
contribución del 6%, por lo que esa diferencia la EMP la traslada al cliente.
Me
cambié de Prepaga y me siguen llegando facturas de la anterior
Claro,
porque seguramente no le dio la baja como corresponde. Cuando se suscribió,
firmó un contrato, para finalizarlo había que hacerlo tal como la Ley establece.
Sucede
ya que muchos confunden Opción de Cambio de Obra Social con cambio de prepaga. Uno
se puede cambiar de Obra Social, porque no puede tener, salvo reglas generales,
dos obras sociales sindicales o de dirección simultáneas. Pero no hay
impedimento para tener dos o más prepagas simultáneas.
Me
suscribí y no me gusta ahora la EMP
Se
puede renunciar, según lo estipulado en el contrato, pero si realizó opción de
cambio de Obra Social para derivar aportes, el cliente debe saber que no podrá
derivar aportes a otra OS por un año, ya que es el tiempo mínimo de permanencia
por opción.
Me
llega una cuenta de deuda de una EMP a la que renuncié verbalmente o dejé de
pagar cuando me quedé sin trabajo
En
ese caso, la deuda es legítima, ya que como indica el art. 9 de la LN 26682, la
rescisión debe ser realizada en forma fehaciente (clara y escrita).
Las
quejas o violaciones a la normativa por parte de las EMP pueden ser subsanadas
en las Delegaciones de la Superintendencia de Servicios de Salud.
*
*
*
